廈門市人民政府關于印發(fā)《廈門市職工醫(yī)療保險實施細則》和《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則》的通知

廈府規(guī)[2022]12號            2022-11-4

各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局，各開發(fā)區(qū)管委會，各有關單位：

　　《廈門市職工醫(yī)療保險實施細則》和《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則》已經第25次市政府常務會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

廈門市人民政府

2022年11月4日

廈門市職工醫(yī)療保險實施細則

　　第一章 總 則

　　第一條 為規(guī)范職工醫(yī)療保障關系，維護職工醫(yī)療保障合法權益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據國家和福建省深化醫(yī)療保障制度改革精神，結合本市實際，制定本實施細則。

　　第二條 本市基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應、權利與義務相對應、公平與效率相結合的原則�；�本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)。

　　建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

　　第三條 本實施細則適用于本市職工基本醫(yī)療保險、職工大病保險和生育保險的參保繳費、待遇支付及其監(jiān)督管理。

　　第四條 本市行政區(qū)域內的國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位(以下統(tǒng)稱“用人單位”)及其職工應當參加職工醫(yī)保。

　　法定勞動年齡內的本市戶籍人員、本市有效居住證持有人(含港澳臺人員)，屬于無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者以及其他靈活就業(yè)人員的(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”)，可以個人身份參加職工醫(yī)保。

　　本實施細則所稱的職工，包括在職職工(含靈活就業(yè)人員)和退休人員;其中退休人員是指享受職工醫(yī)保退休待遇的人員。

　　第五條 市醫(yī)療保障行政部門是本市職工醫(yī)保的主管部門。醫(yī)療保障經辦機構具體負責職工醫(yī)保經辦服務工作。

　　稅務部門負責職工醫(yī)保(含生育保險)的征收工作。

　　財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、市場監(jiān)督管理、審計、民政、公安、機構編制管理、退役軍人、銀保監(jiān)等部門，在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障工作。

　　第二章 職工基本醫(yī)療保險

　　第一節(jié) 基本醫(yī)療保險費征收

　　第六條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工分別按其繳費基數(shù)的7.5%和2%按月共同繳納。

　　靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費的繳費率為9.5%，由個人繳納。

　　第七條 職工基本醫(yī)療保險費用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，工資總額按其在職職工繳費基數(shù)之和確定。

　　職工個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人上年度月平均工資低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資(以下簡稱“省平均工資”)60%的，以上年度省平均工資的60%作為繳費基數(shù);超過上年度省平均工資300%以上的，以上年度省平均工資的300%作為繳費基數(shù)。

　　新參加工作或從異地調入本市工作的人員，按本人月工資推算得出繳費基數(shù)。其他個人上年度月平均工資無法計算的，以上年度省平均工資為繳費基數(shù)。

　　靈活就業(yè)人員在上年度省平均工資的60%-300%范圍內選擇繳費基數(shù)。

　　第八條 工資總額的構成以統(tǒng)計部門規(guī)定為準，用人單位應當每年按規(guī)定申報上一年度職工工資總額。

　　省平均工資以統(tǒng)計部門公布的為準，繳費基數(shù)上下限統(tǒng)一于每年的7月1日調整。本實施細則所稱上年度省平均工資，是指上半年按上上年度省平均工資計算;下半年按上年度省平均工資計算。

　　第九條 用人單位應當自成立之日起30日內向稅務部門申請辦理職工醫(yī)保參保登記。

　　用人單位的職工醫(yī)保參保登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內，到稅務部門辦理變更或注銷職工醫(yī)保參保登記。

　　第十條 用人單位應當自用工之日起30日內為其職工申請辦理職工醫(yī)保參保登記，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費;逾期辦理的，應當補繳自錄用之日起的基本醫(yī)療保險費。用人單位出現(xiàn)參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應當在30日內向稅務部門辦理變更手續(xù)。

　　靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保的，應當向稅務部門申請辦理職工醫(yī)保參保登記。

　　第十一條 用人單位和靈活就業(yè)人員應當自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

　　職工應當繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納基本醫(yī)療保險費的明細情況告知本人。

　　第十二條 用人單位未按規(guī)定申報應當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，或未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條 稅務部門應當依法征收基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保障經辦機構通報征收情況。

　　市場監(jiān)督管理、民政、機構編制管理部門應當及時向稅務部門和醫(yī)療保障經辦機構通報用人單位的成立、終止等情況;衛(wèi)生健康、民政、公安機關應當及時向稅務部門和醫(yī)療保障經辦機構通報個人的出生、死亡等情況;公安機關應當及時向稅務部門和醫(yī)療保障經辦機構通報戶口登記、遷移、注銷，以及居住證簽發(fā)、簽注等情況。

　　第十四條 用人單位有權查詢單位繳費記錄，參保人員有權查詢個人權益記錄，并要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢等相關服務。個人有權監(jiān)督本單位為其繳費情況。

　　第十五條 參保人員不得重復參保、重復享受待遇。發(fā)現(xiàn)重復參保的，按下列原則予以清理：

　　(一)重復參加職工醫(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關系;

　　(二)跨制度重復參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關系。

　　重復參保繳納的職工基本醫(yī)療保險費不予退回，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費在待遇享受期開始前可申請退費。

　　本實施細則所稱重復參保，是指同一參保人員重復參加同一基本醫(yī)療保險制度或重復參加不同基本醫(yī)療保險制度，具體表現(xiàn)為同一時間段內同一參保人員有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。

　　第二節(jié) 統(tǒng)籌基金和個人賬戶

　　第十六條 職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，其計息辦法按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，按規(guī)定收取的滯納金以及其他收入計入統(tǒng)籌基金。

　　第十八條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費按月劃入個人賬戶，劃入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。

　　退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月按定額劃入，劃入標準為每人每月110元。

　　第十九條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結轉使用。

　　參保人員死亡的，終止其基本醫(yī)療保險關系，在結清相關醫(yī)療費用后，其個人賬戶實際結余資金可依法繼承;依法沒有繼承人的，個人賬戶實際結余資金劃歸統(tǒng)籌基金。

　　參保人員出國定居喪失中國國籍或出境定居注銷戶籍的，可申請一次性領取個人賬戶實際結余資金。

　　參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的，其個人賬戶實際結余資金可隨同轉移。

　　第二十條 參保人員可自愿設立家庭共濟賬戶，用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬(以下統(tǒng)稱“家庭成員”)之間健康綜合保障。其中，家庭成員應當屬于福建省基本醫(yī)療保險的參保人員。家庭成員之間只能設立一個家庭共濟賬戶。

　　家庭共濟賬戶資金為個人賬戶實際結余資金超過福建省規(guī)定金額的部分，經參保職工本人授權后從個人賬戶劃出。個人賬戶資金先于家庭共濟賬戶資金使用，涉及多個個人賬戶的，應當指定家庭共濟賬戶使用個人賬戶資金的先后順序。

　　家庭共濟賬戶的結轉、計息等按照個人賬戶有關規(guī)定執(zhí)行。辦理繼承、轉移的，其家庭共濟賬戶屬于本人的實際結余資金歸并到個人賬戶。

　　第二十一條 個人賬戶和家庭共濟賬戶資金可用于支付參保人員本人及其家庭成員的下列費用：

　　(一)在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用;

　　(二)在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用;

　　(三)繳納參加居民醫(yī)保的保費;

　　(四)其他符合國家和省規(guī)定的項目。

　　不予支付的范圍按照國家、省規(guī)定執(zhí)行。

　　第三節(jié) 基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十二條 基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險(含生育保險)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標準、個人先行自付比例和最高支付限價等。

　　參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的起付標準、支付比例和最高支付限額予以支付。

　　第二十三條 參保人員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用，可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付，其中購買處方藥品需持定點醫(yī)療機構開具的處方。

　　實施“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”藥品范圍。參保人員按規(guī)定購買“雙通道”處方流轉藥品發(fā)生的費用，實行與開具處方定點醫(yī)療機構就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。

　　第二十四條 一個醫(yī)保年度內參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的門診醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：

　　(一)門診起付標準以內的醫(yī)療費用由個人負擔，可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付：在職職工門診起付標準為累計1200元，退休人員為累計800元。

　　(二)超過門診起付標準的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負擔：

　　1.1萬元以下的部分，在職職工在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為75%、85%、90%;退休人員在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為85%、90%、95%;

　　2.超過1萬元的部分，在職職工在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為90%、93%、95%;退休人員在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為95%、97%、98%。

　　第二十五條 參保人員在基層公立定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按門診規(guī)定比例支付(相關費用不計入門診起付標準累計)。

　　第二十六條 一個醫(yī)保年度內參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：

　　(一)住院起付標準以內的醫(yī)療費用由個人負擔，可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付：在職職工首次住院的，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構的起付標準分別為1000元、600元、200元;二次及二次以上住院的，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構的起付標準分別為500元、300元、100元。退休人員按前述標準減半計算。

　　(二)超過住院起付標準的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負擔：在職職工在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為90%、93%、95%;退休人員在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為95%、97%、98%。

　　第二十七條 長期臥床不起、行動不便的參保人員符合建床條件的，可申請設立家庭病床，發(fā)生的符合基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費用，實行住院支付政策。

　　設立家庭病床期間，參保人員在其他定點醫(yī)療機構另行發(fā)生的醫(yī)療費用(急診和搶救除外)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第二十八條 定點醫(yī)療機構提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務，與線下醫(yī)療服務實行同等的醫(yī)保支付政策。參保人員在本市“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。提供藥品配送服務的費用不納入醫(yī)保支付范圍。

　　第二十九條 參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費用，在一個醫(yī)保年度內基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計的最高支付限額為10萬元。

　　第三十條 參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇的標準，根據其醫(yī)療費用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：

　　(一)連續(xù)參保時間不滿12個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的50%支付;

　　(二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的75%支付;

　　(三)連續(xù)參保時間滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的100%支付。

　　退休人員、醫(yī)療救助對象統(tǒng)籌基金支付待遇不受連續(xù)參保時間限制。

　　第三十一條 參保人員可與基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構簽訂家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議，簽約服務費由基本公共衛(wèi)生服務經費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和簽約個人共同分擔。個人負擔部分可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付，統(tǒng)籌基金負擔部分由醫(yī)療保障經辦機構與基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構按規(guī)定結算。

　　第四節(jié) 轉移接續(xù)和繳費年限認定

　　第三十二條 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動，按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù);生育保險關系隨職工基本醫(yī)療保險關系一并轉移接續(xù)。已享受職工醫(yī)保退休待遇的，不再轉移基本醫(yī)療保險關系。

　　辦理轉移接續(xù)手續(xù)后，其在異地的個人賬戶資金可轉入本市，與本市個人賬戶資金合并計算;職工醫(yī)保繳費年限累計計算，但重復繳費的年限不得累加計算。

　　參加居民醫(yī)保以及非按職工醫(yī)保標準繳費的年限，不作為職工醫(yī)保繳費年限。

　　第三十三條 參保人員在各地實施職工醫(yī)保制度前，符合國家、省規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限以及繳納基本養(yǎng)老保險費的年限，視同職工醫(yī)保繳費年限。

　　第三十四條 具備申報本市職工醫(yī)保退休待遇資格的人員包括：

　　(一)本市戶籍人員;

　　(二)在達到法定退休年齡時已實際繳納本市職工基本醫(yī)療保險費滿10年的非本市戶籍人員(含港澳臺人員、外國人);

　　(三)在達到法定退休年齡時，按國家、省規(guī)定參加福建省基本養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌或福建省本級機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險，按照屬地原則參加本市職工醫(yī)保的省、部屬駐廈用人單位參保人員;

　　(四)本市機關、事業(yè)單位編制人員及備案員額人員;

　　(五)本市認定的高層次人才及其配偶。

　　第三十五條 具備申報本市職工醫(yī)保退休待遇資格的人員，達到法定退休年齡時，應當同時符合下列兩個條件，方可享受本市職工醫(yī)保退休待遇：

　　(一)實際繳納本市職工基本醫(yī)療保險費的年限滿10年;

　　(二)繳納職工基本醫(yī)療保險費的累計年限(含實際繳費和視同繳費年限)男滿25年、女滿20年。

　　第三十六條 參保人員在申報職工醫(yī)保退休待遇時，本市實際繳費年限或累計繳費年限不足的，應當一次性補足。補繳標準以辦理補繳時上年度省平均工資的60%為繳費基數(shù)，按用人單位和職工個人的繳費比例之和一次性補足至規(guī)定的繳費年限;一次性補繳的基本醫(yī)療保險費全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。按規(guī)定一次性補足繳費年限后，從補繳到賬次月起確認享受職工醫(yī)保退休待遇。

　　第三十七條 參保人員應當在達到法定退休年齡當月及時申報并確認職工醫(yī)保退休待遇。未及時申報或未確認期間發(fā)生的醫(yī)療費用不享受醫(yī)療保障待遇;待確認后的次月起，享受職工醫(yī)保退休待遇。

　　第三十八條 符合國家規(guī)定在本市或在省、部屬駐廈用人單位辦理養(yǎng)老保險提前退休，且退休時為本市職工醫(yī)保的參保人員，按規(guī)定遞減計算職工醫(yī)保退休繳費年限標準，但遞減后的累計繳費年限標準不得低于15年。

　　第三十九條 成建制轉移單位的退休人員隨在職職工一并轉移基本醫(yī)療保險關系，無需繳費;其轉入時的在職職工不受本市實際繳費年限10年限制。

　　第四十條 達到法定退休年齡的人員不得以在職職工身份繼續(xù)參加本市職工醫(yī)保，符合條件的可選擇參加居民醫(yī)保。

　　第四十一條 達到法定退休年齡的非本市戶籍參保人員，不具備申報本市職工醫(yī)保退休待遇資格的或不按規(guī)定一次性補繳不足繳費年限的，經本人申請，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù);也可選擇終止本市基本醫(yī)療保險關系，申請一次性領取個人賬戶實際結余資金。

　　第三章 職工大病保險

　　第四十二條 建立職工大病保險制度，對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

　　參加職工基本醫(yī)療保險的人員，同時參加職工大病保險，參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上享受大病保險待遇。

　　第四十三條 醫(yī)療保障經辦機構作為投保人，為本市職工醫(yī)保的參保人員集體向商業(yè)保險機構投保，按照大病保險合同約定統(tǒng)一向商業(yè)保險機構支付大病保險保費。

　　第四十四條 大病保險保費由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶共同繳納，合理分擔。職工個人負擔部分由醫(yī)療保障經辦機構每月從個人賬戶中代扣代繳。

　　第四十五條 一個醫(yī)保年度內參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、在定點零售藥店購買“雙通道”藥品，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定且應由個人自付的醫(yī)療費用納入大病保險保障范圍，按下列規(guī)定支付：

　　(一)大病保險起付標準為個人自付費用1萬元，可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付。

　　(二)超過起付標準的個人自付費用由大病保險按比例支付，其余由個人負擔：

　　1.個人自付費用在1萬元至10萬元(含)的部分，支付比例為75%;

　　2.個人自付費用在10萬元至20萬元(含)的部分，支付比例為85%;

　　3.個人自付費用超過20萬元的部分，支付比例為95%。

　　(三)一個醫(yī)保年度內大病保險最高支付限額為110萬元。

　　第四十六條 參保人員發(fā)生的下列符合規(guī)定的醫(yī)療費用，納入個人自付費用計算范圍：

　　(一)基本醫(yī)療保險門診、住院起付標準醫(yī)療費用;

　　(二)基本醫(yī)療保險起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下由個人按比例負擔的醫(yī)療費用;

　　(三)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用;

　　(四)醫(yī)保目錄乙類范圍的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目按比例先由個人支付部分，以及藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準以上最高銷售限價以下的部分。

　　第四十七條 參保人員享受大病保險待遇的標準，根據其醫(yī)療費用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：

　　(一)連續(xù)參保時間不滿12個月的，按正常待遇的50%支付;

　　(二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按正常待遇的75%支付;

　　(三)連續(xù)參保時間滿24個月的，按正常待遇的100%支付。

　　退休人員、醫(yī)療救助對象大病保險待遇不受連續(xù)參保時間限制。

　　第四十八條 大病保險待遇享受起止時間與基本醫(yī)療保險一致。中斷繳費期間以及連續(xù)參保時間不足導致職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費用，大病保險也不予支付，且不計入個人自付費用計算范圍。

　　第四十九條 大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。醫(yī)療保障經辦機構根據法律法規(guī)和國家有關規(guī)定選定承保職工大病保險的商業(yè)保險機構，簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務。

　　第五十條 商業(yè)保險機構應當加強大病保險服務隊伍配置，提升專業(yè)服務水平，配合醫(yī)療保障部門加強對醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應及時報告醫(yī)療保障部門，醫(yī)療保障部門按規(guī)定予以查處。

　　第四章 生育保險

　　第五十一條 生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，統(tǒng)一繳費基數(shù)，參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險。

　　第五十二條 用人單位應按規(guī)定參加生育保險，為本單位在職職工及時辦理參保登記并按月足額繳納生育保險費，職工個人不繳費。用人單位生育保險繳費率為0.7%。

　　機關、財政核撥或核補的事業(yè)單位生育保險繳費率為0.35%，其職工按原渠道領取工資，不享受生育津貼。

　　靈活就業(yè)人員不參加生育保險，不享受生育津貼。

　　第五十三條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，由職工基本醫(yī)療保險基金(含生育保險)支付。生育保險與其它社會保險不重復享受待遇。

　　第五十四條 生育醫(yī)療費用按照職工醫(yī)保待遇規(guī)定支付結算。

　　第五十五條 職工在分娩、妊娠終止、實施計劃生育手術前連續(xù)繳費滿12個月(含當月)的，按規(guī)定享受生育津貼;當月正常參保繳費但連續(xù)繳費不滿12個月的，生育津貼按正常待遇的50%支付。

　　第五十六條 生育津貼按職工所在用人單位上年度月平均工資，以每月30天進行折算，按日計發(fā)，時間標準如下：

　　(一)順產128天;難產(含剖宮產)的增加15天;生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天。

　　(二)懷孕3個月以內流產(含異位妊娠)的15天;懷孕3個月及以上流產的42天;懷孕7個月及以上流產的98天。

　　孕期妊娠月以28天即4周為1個月計算。

　　(三)實施計劃生育手術：放置宮內節(jié)育器的7天;摘取宮內節(jié)育器的3天;輸卵管結扎的30天;輸精管結扎的15天;輸卵管復通術的30天;輸精管復通術的15天。

　　生育或流產時合并計劃生育手術的，生育津貼天數(shù)按就高原則領取、不疊加享受。

　　(四)上年度無生育保險征繳記錄的當年新成立用人單位，其生育津貼按上年度省平均工資計發(fā)。

　　第五十七條 參保男職工本人享受實施計劃生育手術的生育保險待遇。

　　參保男職工未就業(yè)配偶生育的，享受生育醫(yī)療費用待遇。其未就業(yè)配偶沒有參加基本醫(yī)療保險的，由職工基本醫(yī)療保險基金參照本市居民醫(yī)保待遇標準支付生育醫(yī)療費用。

　　第五十八條 職工應當自生育之日起24個月內或實施計劃生育手術之日起12個月內攜帶相應材料到醫(yī)療保障經辦機構按規(guī)定申領生育津貼待遇。

　　第五章 就醫(yī)結算管理

　　第五十九條 參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)藥費用，享受醫(yī)療保障待遇，應當持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療保障憑證，并遵守基本醫(yī)療保險有關規(guī)定。社會保障卡按規(guī)定統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門制發(fā)和管理。

　　定點醫(yī)藥機構應當加強實名就醫(yī)和購藥管理，在提供醫(yī)藥服務時核驗參保人員的醫(yī)療保障憑證。

　　任何組織和個人不得冒用、偽造、變造、出借、出租醫(yī)療保障憑證。

　　第六十條 參保人員就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)即時直接結算。其中，應當由個人支付的部分，由參保人員支付給定點醫(yī)藥機構;應當由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結算。

　　第六十一條 參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點醫(yī)療機構就醫(yī)配藥的，按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可委托他人進行門診代配藥。除外傷外，所配藥品限于治療經臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的慢性病、精神病。受托人應當提供委托人醫(yī)療保障憑證以及本人有效身份證件。

　　第六十二條 參保人員在福建省內全省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥直接結算醫(yī)藥費用，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇執(zhí)行本市醫(yī)保規(guī)定。

　　第六十三條 符合條件的跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

　　參保人員備案后跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，直接結算的，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保支付范圍及有關規(guī)定，醫(yī)保待遇執(zhí)行本市規(guī)定;因故無法直接結算的，回本市醫(yī)療保障經辦機構按本市醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇規(guī)定審核報銷。

　　第六十四條 除急診和搶救外，參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在省外定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人負擔10%后再按本市規(guī)定享受待遇;在省外定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用不予報銷。

　　第六十五條 每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險年度。參保人員在當年度內發(fā)生的醫(yī)療費用應當在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(即3月31日前)結算完畢。參保人員死亡的，其親屬應當在3個月內結清醫(yī)療費用。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫(yī)療保障經辦機構不予結算醫(yī)療費用。

　　第六十六條 除國家、省另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　(一)在非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的(急診和搶救除外);

　　(二)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(三)應當由第三人負擔的;

　　(四)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

　　(五)在境外就醫(yī)的;

　　(六)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;

　　(七)國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

　　醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付�；�本醫(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保障經辦機構有權向第三人追償。

　　第六十七條 因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費用支出，按照國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第六章 待遇生效和中斷

　　第六十八條 參加本市職工醫(yī)保的人員，當月辦理參保登記并次月繳費到賬的，醫(yī)療保險關系從參保登記當月開始生效;參保登記次月繳費未到賬的，醫(yī)療保險關系從實際繳費到賬當月開始生效。

　　第六十九條 參保繳費時間應當保持連續(xù)，不得隨意中斷。未按規(guī)定及時按月足額繳納基本醫(yī)療保險費的，認定為中斷繳費，并按下列規(guī)定處理：

　　(一)從中斷繳費次月起，暫停享受醫(yī)療保障待遇，個人賬戶和家庭共濟賬戶資金可繼續(xù)使用，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用不計入個人自付費用計算范圍;

　　(二)中斷繳費3個月(含)以內續(xù)保并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，視為連續(xù)，中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受;

　　(三)中斷繳費超過3個月以上的，中斷期間不享受醫(yī)療保障待遇。重新參保并次月繳費到賬的，從參保當月起開始重新計算連續(xù)參保時間;重新參保次月繳費未到賬的，從實際繳費到賬當月起開始重新計算連續(xù)參保時間;

　　(四)從其他統(tǒng)籌區(qū)轉入本市并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的參保人員，在轉移接續(xù)前未中斷繳費，或中斷繳費3個月(含)以內續(xù)保并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，在其他統(tǒng)籌區(qū)正常參保繳費時間可與本市參保繳費時間合并計算，中斷月份計入連續(xù)參保時間。

　　第七十條 居民醫(yī)保轉換為職工醫(yī)保的參保人員，其年度內發(fā)生的醫(yī)療費用累加計算，按轉換后的參保險種享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　在參保身份轉換期間未中斷繳費，或中斷繳費3個月(含)以內續(xù)保并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，視為連續(xù);其參保身份轉換前后的正常繳費時間合并計算，轉換中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

　　第七十一條 用人單位未按規(guī)定及時為職工辦理參保登記或未按規(guī)定按月足額繳費，致使參保職工無法正常享受醫(yī)療保障待遇或生育保險待遇的，由用人單位按照本實施細則規(guī)定的待遇項目和標準支付給職工。

　　第七十二條 參保人員被判處拘役、有期徒刑、無期徒刑或死緩的，在服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受醫(yī)療保障待遇。緩刑或監(jiān)外執(zhí)行期間、服刑期滿釋放或假釋后，正常參保繳費，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

　　第七章 基金監(jiān)管和服務

　　第七十三條 職工基本醫(yī)療保險基金(含生育保險)納入財政專戶管理，�？顚Ｓ茫�任何組織和個人不得侵占或挪用;執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和預決算制度。基金不足支付時，由財政部門統(tǒng)籌解決。

　　第七十四條 市醫(yī)療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)�；�金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本市定點醫(yī)藥服務的資源配置。

　　醫(yī)療保障經辦機構根據國家醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法及省、市評估細則，開展定點醫(yī)藥機構評估、確認工作。

　　第七十五條 醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)藥機構協(xié)商談判，簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明確違約責任。

　　醫(yī)療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單。

　　第七十六條 醫(yī)療保障經辦機構按規(guī)定及時與定點醫(yī)藥機構結算和撥付醫(yī)療保障基金，并預留部分金額作為質量保證金。醫(yī)療保障經辦機構對定點醫(yī)藥機構開展績效考核，建立動態(tài)管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　第七十七條 定點醫(yī)藥機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務質量，合理有效使用醫(yī)療保障基金。

　　在滿足臨床需求的前提下，定點醫(yī)療機構應當優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務項目，控制患者自費比例;除急診和搶救等特殊情況外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或其近親屬、監(jiān)護人同意。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

　　第七十八條 具備條件的醫(yī)師按照長期處方管理規(guī)范，根據慢性病患者診療需要，一般可開具處方量在4周內的長期處方;根據慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者適當延長，最長不超過12周。

　　醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員按照醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認管理辦法，在不影響疾病診療的前提下，對標有全國或本機構所在地區(qū)互認標識的檢查檢驗結果予以互認，不得重復檢查檢驗。

　　第七十九條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合�；�金使用及監(jiān)督管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》執(zhí)行。

　　第八十條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，對欺詐騙保行為依法予以查處。

　　(一)醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，依法查處醫(yī)療保障領域違法行為;

　　(二)衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，監(jiān)督管理中醫(yī)醫(yī)療、預防、保健、康復以及臨床用藥等行為;

　　(三)市場監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，執(zhí)業(yè)藥師管理，藥品零售和使用環(huán)節(jié)質量監(jiān)管，并規(guī)范相關行為;

　　(四)財政部門負責加強財政資金保障，監(jiān)督醫(yī)�；�金支出情況;

　　(五)審計部門負責加強醫(yī)保基金監(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，對在審計中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保問題及時移送相關部門查處;

　　(六)公安機關負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。

　　第八十一條 任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

　　醫(yī)療保障部門暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密;對查證屬實的舉報，按照有關規(guī)定給予舉報人獎勵。

　　第八章 其他特別規(guī)定

　　第八十二條 根據國家、省有關規(guī)定和本市經濟社會發(fā)展水平以及基本醫(yī)療保險基金的運行情況，市醫(yī)療保障行政部門可會同市財政部門對本細則中的參保繳費、個人賬戶、待遇保障、就醫(yī)結算、監(jiān)管和服務等提出調整方案，經市人民政府同意后實施。

　　第八十三條 建立醫(yī)療救助制度，對符合條件的救助對象經基本醫(yī)療保險、大病保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助，具體辦法另行制定。

　　第八十四條 用人單位可在參加基本醫(yī)療保險基礎上，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于補助職工個人負擔的醫(yī)療費用。

　　第八十五條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障按照本市有關規(guī)定執(zhí)行，軍人及軍隊相關人員的醫(yī)療保障按照有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第八十六條 依法獲得相關就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，與用人單位建立勞動關系的，可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

　　持本市取得的外國人永久居留身份證件的人員，屬于靈活就業(yè)的，可參照本市有效居住證持有人以個人身份參加職工醫(yī)保。

　　第八十七條 本市認定的高層次人才及其配偶、子女可不受國籍、戶籍限制，按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

　　第八十八條 1998年7月以前在本市辦理養(yǎng)老保險退休的人員參加職工醫(yī)保，不再繳納基本醫(yī)療保險費，可享受職工醫(yī)保退休待遇。1998年7月前人事行政關系或勞動關系隸屬于本市的參保人員，自1998年7月起連續(xù)繳費至2003年12月的，醫(yī)保退休不受本市實際繳費年限10年限制。

　　對原具有本市戶籍并在達到法定退休年齡前參加過本市職工醫(yī)保，但已到境外定居的人員，可視同本市戶籍人員申報職工醫(yī)保退休待遇。

　　第九章 附 則

　　第八十九條 本實施細則由市醫(yī)療保障局會同相關部門負責解釋。

　　第九十條 本實施細則自2023年1月1日起實施，有效期5年。本市以往制定的有關職工醫(yī)療保險的規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。《廈門市人民政府關于頒布<廈門市外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法>的通知》(廈府〔2000〕綜126號)、《廈門市人民政府辦公廳關于同意調整外來從業(yè)人員由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付住院費用最高限額的批復》(廈府辦〔2006〕187號)、《廈門市人民政府辦公廳關于基層公立醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度的通知》(廈府辦〔2010〕237號)、《廈門市人民政府關于印發(fā)大病醫(yī)療保險辦法的通知》(廈府〔2018〕15號)、《廈門市人民政府關于公布職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和繳費費率的通知》(廈府規(guī)〔2021〕12號)同時廢止。

廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則

　　第一章 總 則

　　第一條 為規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障關系，維護城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障合法權益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據國家和福建省深化醫(yī)療保障制度改革精神，結合本市實際，制定本實施細則。

　　第二條 本市基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應、權利與義務相對應、公平與效率相結合的原則�；�本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)。

　　建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

　　第三條 本實施細則適用于本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的參保繳費、待遇支付及其監(jiān)督管理。

　　第四條 本市行政區(qū)域內，未參加職工醫(yī)保或未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的下列城鄉(xiāng)居民依法參加居民醫(yī)保：

　　(一)本市戶籍的成年居民

　　(二)未滿18周歲的未成年人

　　1.本市戶籍的未成年人;

　　2.父親或母親持本市有效居住證且參加本市職工醫(yī)保的非本市戶籍未成年人。

　　(三)本市經政府有關部門批準設立的各類全日制學校在校在園學生(以下簡稱“在校學生”)

　　各類全日制普通高等院校(包括民辦高校、獨立學院、成人高等院校全日制普通班)、科研院所(以下統(tǒng)稱“高校”)中接受普通高等學歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生(以下統(tǒng)稱“大學生”);中等職業(yè)學校(含中專、技校、職高)、特殊教育學校、中小學(含小學、初中、高中)中實行學籍管理的全日制學生;幼兒園、托兒所等幼托機構的在冊兒童。

　　在校學生包括僑、港、澳、臺籍學生，不包括以上高校中接受成人高等教育(含脫產、業(yè)余、函授形式學習)以及進修、網絡、廣播電視等學校的學生。

　　第五條 市醫(yī)療保障行政部門是本市居民醫(yī)保的主管部門。醫(yī)療保障經辦機構具體負責居民醫(yī)保經辦服務工作。

　　稅務部門負責居民醫(yī)保的征收工作。

　　教育部門負責組織落實全日制學校在校學生的參保工作。學校負責本校在校學生的參保登記工作。

　　村(居)委會負責本轄區(qū)內其他城鄉(xiāng)居民的參保登記工作。

　　財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、市場監(jiān)督管理、審計、民政、公安、殘聯(lián)、農業(yè)農村、銀保監(jiān)等部門，在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障工作。

　　第二章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

　　第一節(jié) 基本醫(yī)療保險費征收

　　第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由財政和個人共同承擔。建立與經濟社會發(fā)展水平、財政負擔能力和基本醫(yī)療消費需求相適應的動態(tài)調整籌資機制。具體籌資標準由市醫(yī)療保障、財政和稅務部門共同研究，經市人民政府同意后公布執(zhí)行。其中，財政補助資金由市、區(qū)兩級財政分別承擔50%。

　　第七條 符合資助參保政策的醫(yī)療救助對象及家庭經濟困難大學生，參加居民醫(yī)保所需個人繳費部分，由政府按規(guī)定給予資助。

　　第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金，不設立個人賬戶。

　　第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行預繳制，每年9月至12月為次年居民醫(yī)保的集中參保繳費期。城鄉(xiāng)居民應當在集中參保繳費期內按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，并按個人繳費標準一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。

　　超過集中參保繳費期，符合參保條件的城鄉(xiāng)居民可以中途參保，中途參保人員按全年個人繳費標準繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第十條 在校學生原則上應在學籍地參加居民醫(yī)保。新入學學生當年已參加異地居民醫(yī)保的，在當年度內可繼續(xù)享受原參保地醫(yī)保待遇;選擇參加本市居民醫(yī)保并繳納本年度基本醫(yī)療保險費的，本市居民醫(yī)保待遇可追溯至參保登記月。

　　第十一條 在校學生通過所在學校辦理居民醫(yī)保參保申請，其他城鄉(xiāng)居民向戶籍所在地或居住地村(居)委會辦理參保申請。學校或村(居)委會接到城鄉(xiāng)居民申請、進行參保信息采集后，統(tǒng)一向稅務部門辦理參保登記手續(xù)。

　　已參加本市居民醫(yī)保的參保人員，參保信息發(fā)生變化或下一醫(yī)保年度中止參保的，應當及時辦理變更或停保手續(xù)。參保信息未發(fā)生變化且須繼續(xù)參保的參保人員，在新年度無需重新辦理參保登記，按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險關系自動延續(xù)。

　　第十二條 參保人員選擇個人自繳的，可使用銀行一卡通委托代扣、醫(yī)保家庭共濟賬戶代繳、線上繳費等方式進行繳費。通過學�；虼�(居)委會代繳的，學�；虼�(居)委會在規(guī)定期限內統(tǒng)一向稅務部門申報繳納。

　　第十三條 稅務部門應當依法征收基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保障經辦機構通報征收情況。

　　衛(wèi)生健康、民政、公安機關應當及時向稅務部門和醫(yī)療保障經辦機構通報個人的出生、死亡等情況;公安機關應當及時向稅務部門和醫(yī)療保障經辦機構通報戶口登記、遷移、注銷，以及居住證簽發(fā)、簽注等情況。

　　第十四條 參保人員有權查詢個人權益記錄，并要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢等相關服務。

　　第十五條 參保人員不得重復參保、重復享受待遇。發(fā)現(xiàn)重復參保的，按下列原則予以清理：

　　(一)重復參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關系;

　　(二)學生重復參保的，原則上保留學籍地參保關系;

　　(三)跨制度重復參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關系。

　　重復參保繳納的職工基本醫(yī)療保險費不予退回，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費在待遇享受期開始前可申請退費。

　　本實施細則所稱重復參保，是指同一參保人員重復參加同一基本醫(yī)療保險制度或重復參加不同基本醫(yī)療保險制度，具體表現(xiàn)為同一時間段內同一參保人員有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。

　　第二節(jié) 基本醫(yī)療保險待遇

　　第十六條 基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險(含生育保險)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標準、個人先行自付比例和最高支付限價等。

　　參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的起付標準、支付比例和最高支付限額予以支付。

　　第十七條 參保人員可自愿設立家庭共濟賬戶，用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬(以下統(tǒng)稱“家庭成員”)之間健康綜合保障，按規(guī)定使用家庭共濟賬戶資金。其中，家庭成員應當屬于福建省基本醫(yī)療保險的參保人員。

　　第十八條 參保人員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用，可由家庭共濟賬戶資金支付，其中購買處方藥品需持定點醫(yī)療機構開具的處方。

　　實施“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”藥品范圍。參保人員按規(guī)定購買“雙通道”處方流轉藥品發(fā)生的費用，實行與開具處方定點醫(yī)療機構就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。

　　第十九條 一個醫(yī)保年度內參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的門診醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：

　　(一)門診起付標準以內的醫(yī)療費用由個人負擔，可由家庭共濟賬戶資金支付：成年居民門診起付標準為累計500元，未成年人、在校學生不設門診起付標準。

　　(二)超過門診起付標準的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負擔：

　　1.1萬元以下的部分，在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為45%、55%、65%;

　　2.超過1萬元的部分，在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為65%、75%、85%。

　　第二十條 參保人員在基層公立定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按門診規(guī)定比例支付(相關費用不計入門診起付標準累計)。

　　第二十一條 一個醫(yī)保年度內參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：

　　(一)住院起付標準以內的醫(yī)療費用由個人負擔，可由家庭共濟賬戶資金支付：成年居民首次住院的，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構的起付標準分別為1000元、600元、200元;二次及二次以上住院的，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構的起付標準分別為500元、300元、100元。未成年人、在校學生不設住院起付標準。

　　(二)超過住院起付標準的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負擔：在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為73%、80%、90%。

　　第二十二條 長期臥床不起、行動不便的參保人員符合建床條件的，可申請設立家庭病床，發(fā)生的符合基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費用，實行住院支付政策。

　　設立家庭病床期間，參保人員在其他定點醫(yī)療機構另行發(fā)生的醫(yī)療費用(急診和搶救除外)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第二十三條 定點醫(yī)療機構提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務，與線下醫(yī)療服務實行同等的醫(yī)保支付政策。參保人員在本市“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。提供藥品配送服務的費用不納入醫(yī)保支付范圍。

　　第二十四條 參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費用，在一個醫(yī)保年度內基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計的最高支付限額為10萬元。

　　第二十五條 參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇的標準，根據其醫(yī)療費用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：

　　(一)連續(xù)參保時間不滿12個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的50%支付;

　　(二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的75%支付;

　　(三)連續(xù)參保時間滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的100%支付。

　　未成年人、在校學生、醫(yī)療救助對象統(tǒng)籌基金支付待遇不受連續(xù)參保時間限制。

　　第二十六條 參保人員可與基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構簽訂家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議，簽約服務費由基本公共衛(wèi)生服務經費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和簽約個人共同分擔。個人負擔部分可由家庭共濟賬戶資金支付，統(tǒng)籌基金負擔部分由醫(yī)療保障經辦機構與基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構按規(guī)定結算。

　　第三章 城鄉(xiāng)居民大病保險

　　第二十七條 建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，對參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

　　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險，參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上享受大病保險待遇。

　　第二十八條 醫(yī)療保障經辦機構作為投保人，為本市居民醫(yī)保的參保人員集體向商業(yè)保險機構投保，按照大病保險合同約定統(tǒng)一向商業(yè)保險機構支付大病保險保費。大病保險保費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃出。

　　第二十九條 一個醫(yī)保年度內參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、在定點零售藥店購買“雙通道”藥品，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定且應由個人自付的醫(yī)療費用納入大病保險保障范圍，按下列規(guī)定支付：

　　(一)大病保險起付標準為個人自付費用3萬元，可由家庭共濟賬戶資金支付。

　　(二)超過起付標準的個人自付費用由大病保險按比例支付，其余由個人負擔：

　　1.個人自付費用在3萬元至10萬元(含)的部分，支付比例為60%;

　　2.個人自付費用在10萬元至20萬元(含)的部分，支付比例為70%;

　　3.個人自付費用超過20萬元的部分，支付比例為80%。

　　(三)一個醫(yī)保年度內大病保險最高支付限額為50萬元。

　　第三十條 特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實無人撫養(yǎng)兒童)、最低生活保障對象、返貧致貧人口等醫(yī)療救助對象，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并不設大病保險最高支付限額。

　　第三十一條 參保人員發(fā)生的下列符合規(guī)定的醫(yī)療費用，納入個人自付費用計算范圍：

　　(一)基本醫(yī)療保險門診、住院起付標準醫(yī)療費用;

　　(二)基本醫(yī)療保險起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下由個人按比例負擔的醫(yī)療費用;

　　(三)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用;

　　(四)醫(yī)保目錄乙類范圍的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目按比例先由個人支付部分，以及藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準以上最高銷售限價以下的部分。

　　第三十二條 參保人員享受大病保險待遇的標準，根據其醫(yī)療費用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：

　　(一)連續(xù)參保時間不滿12個月的，按正常待遇的50%支付;

　　(二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按正常待遇的75%支付;

　　(三)連續(xù)參保時間滿24個月的，按正常待遇的100%支付。

　　未成年人、在校學生、醫(yī)療救助對象大病保險待遇不受連續(xù)參保時間限制。

　　第三十三條 大病保險待遇享受起止時間與基本醫(yī)療保險一致。中斷繳費期間以及連續(xù)參保時間不足導致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費用，大病保險也不予支付，且不計入個人自付費用計算范圍。

　　第三十四條 大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。醫(yī)療保障經辦機構根據法律法規(guī)和國家有關規(guī)定選定承保職工大病保險的商業(yè)保險機構，簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務。

　　第三十五條 商業(yè)保險機構應當加強大病保險服務隊伍配置，提升專業(yè)服務水平，配合醫(yī)療保障部門加強對醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應及時報告醫(yī)療保障部門，醫(yī)療保障部門按規(guī)定予以查處。

　　第四章 就醫(yī)結算管理

　　第三十六條 參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)藥費用，享受醫(yī)療保障待遇，應當持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療保障憑證，并遵守基本醫(yī)療保險有關規(guī)定。社會保障卡按規(guī)定統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門制發(fā)和管理。

　　定點醫(yī)藥機構應當加強實名就醫(yī)和購藥管理，在提供醫(yī)藥服務時核驗參保人員的醫(yī)療保障憑證。

　　任何組織和個人不得冒用、偽造、變造、出借、出租醫(yī)療保障憑證。

　　第三十七條 參保人員就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)即時直接結算。其中，應當由個人支付的部分，由參保人員支付給定點醫(yī)藥機構;應當由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結算。

　　第三十八條 參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點醫(yī)療機構就醫(yī)配藥的，按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可委托他人進行門診代配藥。除外傷外，所配藥品限于治療經臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的慢性病、精神病。受托人應當提供委托人醫(yī)療保障憑證以及本人有效身份證件。

　　第三十九條 參保人員在福建省內全省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥直接結算醫(yī)藥費用，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇執(zhí)行本市醫(yī)保規(guī)定。

　　第四十條 符合條件的跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

　　參保人員備案后跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，直接結算的，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保支付范圍及有關規(guī)定，醫(yī)保待遇執(zhí)行本市規(guī)定;因故無法直接結算的，回本市醫(yī)療保障經辦機構按本市醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇規(guī)定審核報銷。

　　第四十一條 學生放寒暑假、休學、參加學校規(guī)定的教育實踐、課題研究、社會調查、短期在外學習和其他原因需跨省異地就醫(yī)的，可由本人、本人親屬或學校按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，特殊情況下可由學校事后報備，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付。

　　第四十二條 除急診和搶救外，參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在省外定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人負擔10%后再按本市規(guī)定享受待遇;在省外定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用不予報銷。

　　第四十三條 每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險年度。參保人員在當年度內發(fā)生的醫(yī)療費用應當在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(即3月31日前)結算完畢。10月至12月出生的新生兒、新入學學生在當年度內發(fā)生的醫(yī)療費用應當在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的6個月內(即6月30日前)結算完畢。參保人員死亡的，其親屬應當在3個月內結清醫(yī)療費用。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫(yī)療保障經辦機構不予結算醫(yī)療費用。

　　第四十四條 除國家、省另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　(一)在非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的(急診和搶救除外);

　　(二)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(三)應當由第三人負擔的;

　　(四)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

　　(五)在境外就醫(yī)的;

　　(六)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;

　　(七)國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

　　醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付�；�本醫(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保障經辦機構有權向第三人追償。

　　第四十五條 因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費用支出，按照國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第五章 待遇生效和中斷

　　第四十六條 參加本市居民醫(yī)保的人員，在集中參保繳費期內按規(guī)定繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險關系從次年1月1日起開始生效。

　　在當年度開始后參保繳費的城鄉(xiāng)居民，當月辦理參保登記并次月繳費到賬的，醫(yī)療保險關系從參保登記當月開始生效;參保登記次月繳費未到賬的，醫(yī)療保險關系從實際繳費到賬當月開始生效。

　　第四十七條 新生兒出生后3個月內辦理當年度參保登記并次月繳費到賬的，醫(yī)療保險關系從出生之日起生效。出生3個月后辦理當年度參保登記或未及時繳費的，按照第四十六規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十八條 參保繳費時間應當保持連續(xù)，不得隨意中斷。未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，認定為中斷繳費，并按下列規(guī)定處理：

　　(一)中斷繳費一個年度及以上的，再次參保后連續(xù)參保時間重新計算，中斷期間不享受醫(yī)療保障待遇;

　　(二)在當年度開始后3個月(含)以內參保并補繳基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，視為連續(xù)，中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受;

　　(三)在當年度開始3個月后(即每年3月后)參保繳費，繳費之前不享受醫(yī)療保障待遇，繳費之前發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔，且不計入個人自付費用計算范圍。參保次月繳費到賬的，從參保當月起開始重新計算連續(xù)參保時間;參保次月繳費未到賬的，從實際繳費到賬當月起開始重新計算連續(xù)參保時間;

　　(四)從其他統(tǒng)籌區(qū)轉入本市并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的參保人員，在轉移接續(xù)前未中斷繳費，或中斷繳費3個月(含)以內續(xù)保并補繳基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，在其他統(tǒng)籌區(qū)正常參保繳費時間可與本市參保繳費時間合并計算，中斷月份計入連續(xù)參保時間。

　　第四十九條 職工醫(yī)保轉換為居民醫(yī)保的參保人員，其年度內發(fā)生的醫(yī)療費用累加計算，按轉換后的參保險種享受基本醫(yī)療保險待遇，職工個人賬戶實際結余資金可繼續(xù)結轉使用。

　　在參保身份轉換期間未中斷繳費，或中斷繳費3個月(含)以內續(xù)保并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，視為連續(xù);其參保身份轉換前后的正常繳費時間合并計算，轉換中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

　　第五十條 學生畢業(yè)、結業(yè)、轉學、肄業(yè)，或按學籍管理規(guī)定被注銷學籍，辦理離校手續(xù)當年已繳納本年度基本醫(yī)療保險費的，在當年度內可按原參保身份繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。

　　第五十一條 參保人員被判處拘役、有期徒刑、無期徒刑或死緩的，在服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受醫(yī)療保障待遇。緩刑或監(jiān)外執(zhí)行期間、服刑期滿釋放或假釋后，正常參保繳費，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

　　第六章 基金監(jiān)管和服務

　　第五十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ茫�任何組織和個人不得侵占或挪用;執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和預決算制度�；�金不足支付時，由財政部門統(tǒng)籌解決。

　　第五十三條 市醫(yī)療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)�；�金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本市定點醫(yī)藥服務的資源配置。

　　醫(yī)療保障經辦機構根據國家醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法以及省、市評估細則，開展定點醫(yī)藥機構評估、確認工作。

　　第五十四條 醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)藥機構協(xié)商談判，簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明確違約責任。

　　醫(yī)療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單。

　　第五十五條 醫(yī)療保障經辦機構按規(guī)定及時與定點醫(yī)藥機構結算和撥付醫(yī)療保障基金，并預留部分金額作為質量保證金。醫(yī)療保障經辦機構對定點醫(yī)藥機構開展績效考核，建立動態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　第五十六條 定點醫(yī)藥機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務質量，合理有效使用醫(yī)療保障基金。

　　在滿足臨床需求的前提下，定點醫(yī)療機構應當優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務項目，控制患者自費比例;除急診和搶救等特殊情況外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或其近親屬、監(jiān)護人同意。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

　　第五十七條 具備條件的醫(yī)師按照長期處方管理規(guī)范，根據慢性病患者診療需要，一般可開具處方量在4周內的長期處方;根據慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者適當延長，最長不超過12周。

　　醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員按照醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認管理辦法，在不影響疾病診療的前提下，對標有全國或本機構所在地區(qū)互認標識的檢查檢驗結果予以互認，不得重復檢查檢驗。

　　第五十八條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合。基金使用及監(jiān)督管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》執(zhí)行。

　　第五十九條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，對欺詐騙保行為依法予以查處。

　　(一)醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，依法查處醫(yī)療保障領域違法行為;

　　(二)衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，監(jiān)督管理中醫(yī)醫(yī)療、預防、保健、康復以及臨床用藥等行為;

　　(三)市場監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，執(zhí)業(yè)藥師管理，藥品零售和使用環(huán)節(jié)質量監(jiān)管，并規(guī)范相關行為;

　　(四)財政部門負責加強財政資金保障，監(jiān)督醫(yī)�；�金支出情況;

　　(五)審計部門負責加強醫(yī)�；�金監(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，對在審計中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保問題，及時移送相關部門查處;

　　(六)公安機關負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。

　　第六十條 任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

　　醫(yī)療保障部門暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密;對查證屬實的舉報，按照有關規(guī)定給予舉報人獎勵。

　　第七章 其他特別規(guī)定

　　第六十一條 根據國家、省有關規(guī)定和本市經濟社會發(fā)展水平以及基本醫(yī)療保險基金的運行情況，市醫(yī)療保障行政部門可會同市財政部門對本細則中的參保繳費、待遇保障、就醫(yī)結算、監(jiān)管和服務等提出調整方案，經市人民政府同意后實施。

　　第六十二條 建立醫(yī)療救助制度，對符合條件的救助對象經基本醫(yī)療保險、大病保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助，具體辦法另行制定。

　　第六十三條 持本市有效居住證的港、澳、臺人員，以及父親或母親持本市有效居住證的港、澳、臺未成年人，可按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

　　第六十四條 在本市居住但未就業(yè)，持本市取得的外國人永久居留身份證件的外國人，可參照本市戶籍人員按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

　　第六十五條 本市認定的高層次人才及其配偶、子女可不受國籍、戶籍限制，按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

　　第八章 附 則

　　第六十六條 本實施細則由市醫(yī)療保障局會同相關部門負責解釋。

　　第六十七條 本實施細則自2023年1月1日起實施，有效期5年。本市以往制定的有關城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。《廈門市人民政府辦公廳關于轉發(fā)廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕281號)、《廈門市人民政府辦公廳關于轉發(fā)廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕282號)、《廈門市人民政府辦公廳關于切實做好農村居民醫(yī)療保險組織實施工作的通知》(廈府辦〔2008〕24號)、《廈門市人民政府辦公廳轉發(fā)市勞動保障局 財政局 地稅局關于廈門市大學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》(廈府辦〔2009〕176號)、《廈門市人民政府辦公廳轉發(fā)市地稅局、市財政局、市人力資源和社會保障局關于調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保時間的通知》(廈府辦〔2015〕45號)同時廢止。