有些朋友經常會問的一個問題是我有社保,還要買商業(yè)保險嗎?在我國,社會保險是社會保障體系的重要組成部分,其在整個社會保障體系中居于核心地位。
目前,我們國家的社保主要包括5方面的保障:養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷以及生育。其中,醫(yī)保與我們的生活最密切相關。比如去醫(yī)院看病時或者在藥店買藥時,都可以用醫(yī)保卡直接消費。
現在我們國家整個醫(yī)療保障體系,一個是基本醫(yī)保(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療),一個是補充醫(yī)療保險,包括大病。對于一些特殊困難群體,我們國家還有醫(yī)療救助。這是目前整個醫(yī)療保障體系的層次。
如下以我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為例說明。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按統(tǒng)籌管理,分成2個帳戶,即統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶。
1) 繳費來源
用人單位繳納的醫(yī)療保險費分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金;一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右,具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
2) 用途
個人賬戶支付范圍通常被用來支付參保人的特定醫(yī)療費用,包括定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用;定點零售藥店的購藥支出;定點醫(yī)院住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用中,統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用;超過起付標準以上應由個人負擔的費用。
醫(yī)?ńy(tǒng)籌賬戶就像一個蓄水池,將社會上醫(yī)保費用的大部分錢集中在一起,當符合條件的人因生病要開銷時,就從這個蓄水池中提供資金援助。醫(yī)療保險中的統(tǒng)籌支付是主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用。統(tǒng)籌基金設有起付標準、最高支付限額。
注:不同地區(qū)的政策可能有差異。
3) 可報什么
A. 一句話總結醫(yī)保保障范圍:在規(guī)定的醫(yī)院看規(guī)定的病,用規(guī)定的器械和規(guī)定的藥。
、佟〕1徽`以為可以報銷的費用
掛號費(掛號費不能報銷,能報銷的是診療費)、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、特需醫(yī)療服務;醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、床位費、救護車費、近視眼矯正手術、磁療、美容整形、不育(孕)癥、性功能障礙等醫(yī)保不予報銷。
② 以下情況醫(yī)保不予支付
1) 非定點醫(yī)療機構就診(急診除外)或非定點零售藥店購藥
2) 因本人打架斗毆、吸毒或者其他違法行為造成的自身傷害
3) 因酗酒、自殺、自殘等原因進行治療
4) 因交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故造成傷害的
5) 在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的
6) 根據國家或者當地規(guī)定應當有個人自付的情況
B. 臨床醫(yī)療用藥19萬種,納入社保報銷的藥品僅2000余種。
《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》(簡稱《藥品目錄》)是基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費用的標準!端幤纺夸洝肺魉幉糠趾椭谐伤幉糠炙兴幤窞榛踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金準予支付費用的藥品,共2535個,包括西藥1297個,中成藥1238個(含民族藥88個)。
C. 根據第四次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示:城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用自付比例約為34%
根據第四次國家衛(wèi)生服務調查發(fā)現,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋的居民中,有72.6%門急診患者的醫(yī)療費用全部或部分得到了報銷,或從醫(yī)保卡中直接進行了支付;94.8%的住院患者的醫(yī)療費用得到了報銷,報銷費用占其住院費用的66.2%。
享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的人群中,有三分之一門急診患者的醫(yī)療費用獲得了報銷;79.3%住院患者醫(yī)療費用得到報銷,報銷費用占其住院總費用的49.2%。
新型農村合作醫(yī)療制度覆蓋的居民中,有33.5%的門診患者得到報銷或從家庭帳戶中支付,65.6%的門診患者需完全自付醫(yī)藥費用;有85.3%的住院患者的醫(yī)療費用得到報銷,獲報銷費用占其住院總費用的34.6%。
4) 報銷多少
現在大部分人都有社保,但是但凡看過病、住過院的朋友都知道,在看完病尋求社保報銷時,是有起付線的,看病的醫(yī)院越好,起付線也會越高。除了起付線外,社保報銷還有封頂線,超過封頂線的部分都要自己承擔。不同地區(qū)的政策有差異。
起付線:起付標準以下的費用,也叫絕對免賠額,需要個人承擔。
報銷上限:根據醫(yī)保政策,上限以下的醫(yī)療費用可以保險,以上的費用不受醫(yī)保保障
自費部分:指一些醫(yī)保不報銷的進口藥、特效醫(yī)療設備和醫(yī)療服務項目,這部分的錢需要個人支付。比如國家藥品目錄中分為甲類藥、乙類藥和完全自負藥。甲類藥100%報銷,乙類藥85%報銷,完全自負藥不報銷(可能各地略有不同)。
報銷比例:至于具體的支付比例受到很多因素影響,例如藥物、治療分甲類、乙類、自費等,“報銷比例”不同。
不同地區(qū)、不同人群的醫(yī)保報銷比例不同。
社保的局限性
疾病發(fā)生,特別是重大疾病的發(fā)生,會產生兩塊費用:
1) 直接醫(yī)療費用:治療所需費用
2) 間接費用:包括護理費、營養(yǎng)費、康復后的休養(yǎng)費和生病期間的收入損失
社保只能報銷部分直接醫(yī)療費用,社保醫(yī)療中很多檢查費是不報的(如核磁共振、伽瑪刀等),另外有些諸如專家診療、高新尖診療技術,社保也是不報的。如果遇上重大疾病才發(fā)現真正有效的藥物都是自費藥…而間接的醫(yī)療費用才是無底洞,這部分的費用社保基本上報銷不了。
李總理曾指出,目前群眾大病醫(yī)療費用負擔仍然較重,因病致貧、因病返貧的問題和風險還比較突出,往往一個人得大病,全家陷入困境。
商業(yè)保險和社保是“黃金搭檔”
社保雖很好,但卻是最低限度的‘!弧,如果不想因病致貧,商業(yè)保險兜底必不可少!
商業(yè)健康保險具有專業(yè)性強、機制靈活等特點,從保障范圍上來說,商業(yè)健康保險可以根據市場和客戶需求,開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產品,滿足人們多樣化的需求;從保障程度上看,商業(yè)健康保險可以對社!叭齻目錄”之外的醫(yī)療費用支出提供保障,減輕個人醫(yī)療費用支出負擔。不想因病致貧,商業(yè)保險補充必不可少!
A. 醫(yī)療險
商業(yè)醫(yī)療險就是作為社保的一個補充,提升保障范圍和治療品質。商業(yè)醫(yī)療險會對投保人自付費用和超出社保封頂線的部分費用給予補充。商業(yè)醫(yī)療保險不像社保有較多限制,它對于醫(yī)療項目檢查、治療技術、藥品等某些特需治療的疾病也可以提供保障,極大地滿足了投保人的醫(yī)療保險需要。同時,有些醫(yī)療保險還可以提前給付保險金,這樣就可以避免患者事前籌錢、事后報銷的不便因此,購買醫(yī)療保險是社保的必要補充,是非常有必要的。
商業(yè)醫(yī)療保險主要補充的是醫(yī)療自費、醫(yī)療自費、超過封頂線等醫(yī)療費用。醫(yī)療險是費用報銷型。一般情況下,醫(yī)保報銷的部分,和商業(yè)醫(yī)療險補充的部分,加起來最多不會超過你看病的實際花費。
B. 重疾險
對于一般的門診和住院,醫(yī)療險能幫助我們減少不少經濟損失,但要是不幸患上重疾,那就不是一個簡單醫(yī)保+醫(yī)療能解決的事情了。醫(yī)保和醫(yī)療險只能幫助病人抵御部分治療風險,而病人手術治療后續(xù)的護理費、營養(yǎng)費、誤工費、收入損失等都無法得到補償。因此,這個時候重疾險就顯得十分重要。
重疾是定額給付型,賠付金額根據購買時保險金額確定,與是否發(fā)生醫(yī)療費用、發(fā)生多少、是否從其他渠道獲得補償無關。因此,賠付額有可能遠遠超出實際治療費用。由于重疾險和實際發(fā)生費用無關這一事實,既可以彌補醫(yī)保/醫(yī)療險無法涵蓋的醫(yī)療費用,更是長期康復和護理費用的主要來源,同時能有效彌補病患和家人的收入損失。后兩點,只有重疾險可以做到,醫(yī)保和任何一款醫(yī)療險都無法做到。
除此之外,重疾險保障期可選,長期險居多,很多保至終身,一旦投保,不管什么時候出險,都可以獲得理賠。通常保費恒定,不會隨著年齡變化而調整;另外,因為是長期契約,在投保的時候就已經將未來的權責利鎖定了,不能因為產品停售或者理賠率等問題,單方面提前終止保障。
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