天津市人民政府辦公廳關于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法的通知

津政辦規(guī)〔2025〕13號     2025-11-18

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：

　　經市人民政府同意，現將《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》印發(fā)給你們，請照此執(zhí)行。

天津市人民政府辦公廳

2025年11月18日

天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為進一步完善本市城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱居民大病保險)制度，健全多層次醫(yī)療保障制度體系，減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)等文件精神和國家醫(yī)保局、財政部關于規(guī)范居民大病保險管理有關工作部署，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱居民大病保險是指對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內居民大病保險的籌資核算、待遇保障、經辦服務、資金運行、監(jiān)督管理等工作。

　　第四條 加強居民大病保險制度與居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度有序銜接，發(fā)揮協調互補作用，形成保障合力。

　　第五條 醫(yī)療保障行政部門負責居民大病保險統籌管理工作。

　　財政部門負責對居民大病保險的收支、管理等情況實施監(jiān)督。

　　衛(wèi)生健康部門加強對定點醫(yī)療機構及醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)督和管理。

　　第二章 籌資核算和待遇保障

　　第六條 居民大病保險年度籌資金額根據籌資標準和參保人數確定，在居民醫(yī)保基金中籌集，隨著居民醫(yī)�；I資標準提高、基金規(guī)模擴大，逐步將居民大病保險年度籌資金額過渡到居民醫(yī)保年度籌資金額的6%左右。具體籌資標準由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門等確定。

　　第七條 本市居民醫(yī)保參保人員在享受居民醫(yī)保待遇期間，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生高額醫(yī)療費用，經居民醫(yī)保按規(guī)定支付后的住院、門診慢特病和國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制政策范圍內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，納入居民大病保險保障范圍。

　　第八條 加強居民大病保險與基本醫(yī)療保險合規(guī)醫(yī)療費用目錄的銜接，本市基本醫(yī)療保險政策范圍內藥品、醫(yī)療服務項目和耗材等先行自付費用，以及超過醫(yī)保支付標準的自付費用，居民大病保險支付政策與居民醫(yī)保保持一致，引導參保人員合理使用醫(yī)藥服務。

　　第九條 本市居民大病保險起付標準為上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入的50%，最高支付限額為上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入的6倍。分段設置支付比例：高于起付標準、低于上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入2倍(含)的部分，支付比例為65%;高于上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入2倍、低于4倍(含)的部分，支付比例為70%;高于上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入4倍、低于最高支付限額的部分，支付比例為75%。具體標準由醫(yī)療保障經辦機構根據本條規(guī)定逐年確定后發(fā)布。

　　對本市特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員等符合規(guī)定的醫(yī)療救助對象，實行居民大病保險傾斜支付政策，居民大病保險起付標準降低至普通參保人員的50%，支付比例在普通參保人員各段支付比例基礎上提高5個百分點，并取消最高支付限額。殘疾退役軍人、享受國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象(指醫(yī)療補助人員)和其他重度殘疾人等參照居民大病保險傾斜支付政策執(zhí)行，所需資金按原渠道解決。

　　第十條 對符合連續(xù)參保和零報銷激勵條件的人員，按照本市有關規(guī)定提高次年居民大病保險最高支付限額。對涉及欺詐騙保的參保人員，按照有關規(guī)定進行處罰，并提高其次年居民大病保險起付標準，其中：查處金額低于1000元的，起付標準提高1000元;查處金額高于1000元的，按照查處金額提高起付標準，每次起付標準提高的金額累加，直至發(fā)生居民大病保險報銷后清零。

　　第十一條 參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合本市異地就醫(yī)有關規(guī)定的，按規(guī)定享受居民大病保險待遇。

　　第十二條 居民大病保險籌資和待遇水平，按照國家有關要求，根據本市經濟社會發(fā)展水平、居民醫(yī)保基金運行情況等適時進行調整，由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門等提出具體方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

　　第三章 經辦服務

　　第十三條 醫(yī)療保障經辦機構提供居民大病保險經辦服務。醫(yī)療保障經辦機構應當健全經辦規(guī)程，優(yōu)化服務流程，加強費用審核，做好基金管理，提高經辦服務效能，并按要求定期向國家醫(yī)保局報告本市居民大病保險運行情況。

　　第十四條 居民大病保險經辦服務執(zhí)行全市統一的定點醫(yī)藥機構協議管理和藥品、醫(yī)療服務項目、耗材目錄管理等政策。

　　第十五條 參保人員發(fā)生的符合居民大病保險報銷有關規(guī)定的醫(yī)療費用，實行“一站式”聯網結算，為參保人員提供方便快捷的結算服務。

　　第十六條 定點醫(yī)藥機構應當及時完整上傳參保人員發(fā)生的全部醫(yī)療費用。居民大病保險醫(yī)療費用由醫(yī)療保障經辦機構連同居民醫(yī)保及其他相關醫(yī)療費用一并審核支付。

　　第十七條 醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全居民大病保險業(yè)務、財務、資金安全和風險管理制度，加強全流程規(guī)范管理。

　　第十八條 加強對大病困難群眾診療情況和費用負擔的關心關注，除癌癥、精神障礙、腎透析、放化療等確需頻繁住院或者門診診療的情況外，對于醫(yī)療救助對象1年內住院3次及以上的，所在區(qū)醫(yī)療保障行政部門要予以重點關注，對于1年內住院5次及以上的，市醫(yī)療保障行政部門要予以關切。其他困難群體關心關愛按照本市有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章 資金運行

　　第十九條 居民大病保險資金實行單獨核算、專項管理、專款專用，并納入社會保險基金財政專戶管理。

　　第二十條 堅持收支平衡原則，加強居民大病保險收支計劃管理。醫(yī)療保障經辦機構根據居民醫(yī)保參保人數、居民大病保險籌資標準、居民大病保險資金支出等情況，合理編制收支計劃，堅決杜絕赤字運行。

　　第二十一條 規(guī)范居民大病保險資金財務管理，居民大病保險資金支出納入居民醫(yī)保基金統一申報。

　　第二十二條 參保人員發(fā)生的居民大病保險相關醫(yī)療費用，按照本市區(qū)域點數法醫(yī)療保障總額預算管理有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十三條 醫(yī)療保障經辦機構結合居民大病保險資金支出情況，按照基本醫(yī)療保險基金預付金有關規(guī)定，合理確定預付金的基礎規(guī)模，減輕定點醫(yī)藥機構運行壓力。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第二十四條 醫(yī)療保障經辦機構應當加強對定點醫(yī)藥機構服務協議履行情況的管理。定點醫(yī)藥機構申報的居民大病保險違規(guī)醫(yī)療費用，醫(yī)療保障經辦機構不予支付。

　　第二十五條 醫(yī)療保障經辦機構要加強居民大病保險運行分析，及時對居民大病保險資金使用情況進行風險預警，實現居民大病保險穩(wěn)健運行。

　　第二十六條 常態(tài)化開展高額醫(yī)療費用負擔患者監(jiān)測預警，確保大病醫(yī)療費用合法合規(guī)。對存在違法違規(guī)行為的，按規(guī)定對有關機構及個人予以行政處罰或移交有關部門依法依規(guī)處理。

　　第二十七條 醫(yī)療保障行政部門根據職責開展居民大病保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

　　第二十八條 醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入居民大病保險支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經辦業(yè)務，依法查處違法使用居民大病保險資金的行為。

　　第二十九條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構要采取多種方式加強居民大病保險宣傳和政策解讀，及時將居民大病保險籌資標準、待遇水平等情況向社會公開。

　　第三十條 鼓勵支持單位和個人對居民大病保險領域的違法違規(guī)行為進行舉報，經查證屬實的按照有關規(guī)定給予獎勵，對舉報人的相關信息予以保密。

　　第三十一條 醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構以及參保人員等存在違法違規(guī)行為，屬于醫(yī)療保障服務協議約定內容的，按照協議約定進行處理;屬于法律、法規(guī)、規(guī)章等明確的行政處罰規(guī)定范疇的，依法依規(guī)予以行政處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第六章 附則

　　第三十二條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。

　　第三十三條 本辦法自2026年1月1日起施行，有效期5年。